Qu’est-ce qu’un accident médical indemnisable ?

La loi Kouchner de 2002 sur la qualité du système de santé et le droit des malades a introduit en droit la notion d’accident médical non fautif, différent de l’accident fautif en ceci qu’il ne relève pas de la faute et donc de la responsabilité d’un professionnel ou établissement de santé. Cette notion remplace alors la notion plus ancienne d’"aléa thérapeutique", qui était inégalement reconnue par les instances juridiques administratives et judiciaires. La prise en charge des victimes de ces aléas était donc inégale en fonction de la nature publique ou privée de l’établissement de prise en charge.
En introduisant la notion d’accident médical non fautif, la loi Kouchner reconnaît également un droit à indemnisation pour les victimes de ce type d’accident médical, et surtout la possible prise en charge de l’indemnisation par la société. 
Dès lors, qu’est-ce qui relève de l’accident médical ? Quels sont les critères qui rendent un accident médical indemnisable ? Quelles sont les règles et les conditions d’indemnisation des victimes ?
Les experts de notre cabinet d’avocats spécialisé dans le domaine de la responsabilité médicale vous donnent leurs éclairages.

La notion d’accident médical : la révolution de la loi Kouchner en 2002 pour l’indemnisation des victimes

La loi dite “Kouchner” du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a amené de nombreuses avancées en matière de reconnaissance des droits des patients et de prise en charge par la société des victimes d’accident médical. En particulier, la loi a introduit la notion d’accident médical non fautif, dont la définition est faite en creux : on peut qualifier d’accident médical toute conséquence anormale sur l’état de santé du patient d’un acte de prévention, de diagnostic ou de soin, qui ne résulte pas d’une faute commise par le praticien ou l’établissement de santé. Sur ce sujet, lisez notre article “Comment savoir si je suis victime d’une erreur médicale ?”.
Ce que la loi prévoit, c’est que l’indemnisation de l’accident médical puisse être prise en charge par la solidarité nationale, dès lors qu’elle répond à un certain nombre de critères de gravité.

Les critères d’indemnisation d’un accident médical

Pour être indemnisable au titre de la solidarité nationale, l’accident médical non fautif doit avoir eu des conséquences d’une gravité établie sur la qualité de vie du patient. Les seuils de gravité déclenchant la possibilité d’une indemnisation sont définis par décret de la façon suivante :

• un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique (AIPP) supérieur à 24 % ;
• un arrêt de travail d’un durée de six mois consécutifs, ou de six mois non-consécutifs sur une période de 12 mois ;
• un taux d’incapacité temporaire de 50% pendant une durée d’au moins six mois consécutifs ou de six mois non consécutifs sur une période de 12 mois ;
• l’inaptitude définitive à l’exercice de la profession exercée antérieurement à l’accident ;
• des troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence.

Il faut noter que les accidents médicaux non fautifs intervenus dans le cadre d’actes de chirurgie esthétique ne sont pas indemnisables par la solidarité nationale.

Quelle procédure pour obtenir une indemnisation en tant que victime d’accident médical ?

La Loi Kouchner de 2002 met en place un système de recours amiable vers lequel les patients victimes d’accident médical peuvent se tourner pour obtenir rapidement une indemnisation de leur préjudice.
L’instance chargée de l’étude des dossiers est la Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) dont dépend l’établissement ou le praticien concerné (critère régional).
La demande d’indemnisation se fait via un formulaire simple accompagné d’un certain nombre de pièces justificatives, qui doivent parvenir ensemble sous pli recommandé avec accusé de réception à la CRCI compétente.
Une fois le dossier transmis à la CRCI, plusieurs scénarios sont possibles :

• la CRCI peut refuser la demande, au motif par exemple que les seuils de gravité ne sont pas atteints ou que le lien ne saurait être établi avec l’acte médical incriminé ;
• la CRCI peut également faire procéder à une expertise supplémentaire du dossier pour établir sa recevabilité ;
• enfin, la CRCI peut également demander un examen de la victime, pour évaluer ses préjudices et déterminer l’origine de ces derniers. 

Une fois le dossier accepté, la CRCI dispose de six mois pour rendre son avis sur la demande d’indemnisation, à l’issue d’une réunion de commission à laquelle peuvent assister les victimes si elles le souhaitent.

Il est important de comprendre que la CRCI émet seulement un avis, qui doit généralement être pris en compte dans le compte de la procédure amiable, mais qui n’a pas de portée juridique. Il revient ensuite à l’organisme assureur (soit la compagnie d’assurance, soit l’ONIAM, Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, en fonction de la responsabilité désignée par la commission) de faire une proposition d’indemnisation à la victime.

Les conditions d’indemnisation en cas de recours devant la CRCI

Une fois que la CRCI a émis son avis quant à l’indemnisation de la victime d’accident médical, le payeur (assureur ou ONIAM) dispose de quatre mois suivant la réception de cet avis pour transmettre son offre d’indemnisation à la victime. S’il ne le fait pas, la victime peut contester devant le juge. Si l’offre est acceptée par la victime, le payeur doit procéder au versement de la somme dans le mois suivant l’acceptation par la victime.

Pour en savoir plus sur les conditions d’indemnisation des victimes d’accident médical par voie amiable, vous pouvez lire notre article “Victime d'un accident médical : quelles indemnisations ?”, 

Les autres recours susceptibles de déboucher sur l’indemnisation des victimes d’accident médical

Le recours des victimes d’accident médical ne se limite pas à la procédure amiable de la CRCI. En effet, d’autres recours sont possibles en vue de l’obtention d’une indemnisation, et le choix d’un recours n’est pas forcément exclusif de tout autre, ni figé dans le temps : 

• une demande amiable peut être faite directement auprès de l’établissement ou du praticien concerné, lequel se tournera vers son assureur pour évaluer la suite à donner à la demande ;
• des recours devant les tribunaux sont également possibles, avec chacun leurs avantages et inconvénients.

Chaque dossier doit être étudié au cas par cas, de façon à emmener les victimes sur la meilleure voie possible pour leur indemnisation.